Профессии для близоруких

БЛИЗОРУКОСТЬ (син. миопия) — один из видов аномалий рефракции глаза, при к-ром параллельные лучи света, попадающие в глаз, после преломления сходятся в фокусе не на сетчатке, а впереди нее. Понятие «близорукость» обусловлено тем, что при этой аномалии рассматриваемый предмет хорошо виден только на близком расстоянии. Другое название Б.— миопия (греч, myo закрываю, прищуриваю глаза) — связано с тем, что лица с такой аномалией, чтобы лучше видеть отдаленные предметы, прищуривают глаза. Это способствует получению более отчетливых изображений на сетчатке.

При нормальной, соразмерной эмметропической рефракции (см. Эмметропии) параллельные лучи света, попадающие в глаз, после преломления сходятся в фокусе на сетчатой оболочке; при Б. этого не происходит. Параллельные лучи после преломления в близоруком глазу соединяются в фокусе — в какой-либо точке впереди сетчатой оболочки (рис., 2); следовательно, главное заднее фокусное расстояние оказывается здесь относительно короче длины глазного яблока. Это может зависеть или от того, что преломляющая система глаза оказывается относительно сильной (так наз. рефракционная Б.), или от того, что продольная (передне-задняя) ось глаза излишне велика по сравнению с его преломляющей силой (так наз. осевая Б.). Рефракционная Б. практически не имеет большого значения, в клинике же приходится иметь дело гл. обр. с осевой Б.

Если параллельные лучи, исходящие от бесконечно далеких предметов, преломляются в близоруком глазу таким образом, что фокус их оказывается впереди от сетчатки, то по мере приближения предмета к глазу лучи будут постепенно принимать все более и более расходящееся направление, а фокус после их преломления в таком глазу будет все более и более приближаться к сетчатке. Наконец, при известном положении предмета степень расхождения идущих от него лучей окажется такой, что фокус как раз попадет на сетчатку (рис., 2), при этом на сетчатке впервые образуется ясное, четкое изображение предмета. Это есть дальнейшая точка ясного зрения (см.). Все предметы, лежащие дальше этой точки, близорукий глаз видит в кругах светорассеяния, т. е. неясно. Положение этой точки определяет так наз. степень Б., к-рую принято выражать в диоптриях. Если дальнейшая точка ясного зрения находится на расстоянии 1 .и перед глазом, то это будет соответствовать Б. в 1,0 дптр. При положении этой точки на расстоянии 50 см от глаза Б. будет равняться 2,0 дптр, на расстоянии 25 см — 4,0 дптр и т. д. Т. о., чем выше степень Б., тем короче расстояние, в пределах к-рого близорукий глаз способен ясно видеть.

Для того чтобы близорукий глаз мог ясно видеть отдаленные предметы, от которых идут параллельные (или близкие к ним) лучи, надо эти лучи сделать расходящимися. Это может быть достигнуто применением соответствующих рассеивающих линз. Линза, дающая степень расхождения параллельных лучей, к-рая соответствует расхождению их из дальнейшей точки ясного зрения данного глаза, и определяет степень его Б. Такая линза имеет фокусное расстояние, равное отстоянию от глаза дальнейшей точки ясного зрения. Т. о., с одной стороны, степень Б. определяется положением дальнейшей точки ясного зрения, а с другой стороны, по преломляющей силе линзы, корригирующей Б., можно судить о положении дальнейшей точки ясного зрения данного глаза. Преломляющая сила линзы (в диоптриях) показывает, насколько надо ослабить рефракцию близорукого глаза. Эти рассеивающие линзы применяются для коррекции (исправления) близорукости.

Вследствие того, что близорукие должны сильно конвергировать, но не нуждаются в аккомодации, нарушаются физиол, взаимоотношения между этими двумя функциями. Мышечный конвергенционный аппарат, не подкрепляемый необходимым импульсом со стороны аккомодации и вынужденный, кроме того, усиленно работать, истощается, бинокулярное зрение расстраивается сначала лишь временно, а затем длительно и стойко. Устанавливается монокулярное зрение, в результате чего глаз, исключенный из акта бинокулярной фиксации, отклоняется кнаружи, т.е. развивается содружественное расходящееся косоглазие.

Содержание

• 1 Этиология
• 2 Клиническая картина
• 3 Диагностика
• 4 Лечение
• 5 Прогноз
• 6 Профилактика

Этиология

По вопросу о происхождении и причинах развития Б. высказывалось много разноречивых мнений. Отправной точкой при построении различных теорий Б. послужил целый ряд твердо установленных фактов. К их числу относится прежде всего тот факт, что дети рождаются почти всегда дальнозоркими. Врожденная Б., констатируемая с первых дней жизни, явление очень редкое. В громадном большинстве случаев Б. начинает развиваться в школьные годы — в младших классах близоруких детей меньше и степень р. у них ниже, чем у детей старших классов. Близоруких людей больше в тех производствах и цехах, где приходится длительно проводить напряженную работу на близком расстоянии от глаз. Все эти бесспорные факты были положены в основу построения теории «школьной Б.», или «рабочей Б.», признававшей непосредственной причиной развития Б. работу на близком от глаз расстоянии. Ряд авторов выдвигал в качестве основной причины развития Б. фактор наследственности. Сторонники наследственной теории происхождения Б. (М.Н. Авербах и др.) ссылались на то, что в одной и той же семье (в одних и тех же условиях) у одних детей развивается Б., а у других ее нет, что глаза однояйцовых близнецов обнаруживают обычно поразительное сходство в отношении рефракции и т. д.

Клиническая картина

Все встречающиеся случаи Б. принято делить по их степени на 3 группы: слабой степени — до 3,0 дптр, средней степени— от 3,0 до 6,0 дптр и высокой степени — от 6,0 дптр и выше. Изредка встречаются случаи Б. до 20,0–30,0 дптр и даже выше. От высокой Б. следует отличать тяжелую, злокачественную, или прогрессирующую, Б., при к-рой имеются те или иные осложнения на дне глаза, в его оболочках. Прогрессирующая Б. всегда относится к осевой, а не к рефракционной. Поскольку вообще в клинике приходится иметь дело преимущественно с осевой Б., то следует иметь в виду, что удлинение оси глаза на 1 мм влечет за собой усиление рефракции на 3,0 дптр, или, что то же самое, усиление рефракции на 1,0 дптр соответствует удлинению оси глаза на 1/3 мм.

Чрезвычайно частым симптомом при Б. являются так наз. «летающие мушки», видимые пациентом в форме мелких сероватых помутнений, перемещающихся при движении глазного яблока.

При Б. средних и особенно высоких степеней внешний вид глаз имеет некоторые характерные признаки: глазные яблоки несколько выстоят вперед, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глаза глубже нормальной, зрачок — большего диаметра. При офтальмоскопическом исследовании дна глаза даже при слабых степенях Б. в результате относительного растяжения и атрофии оболочек глаза, в частности сосудистой оболочки, часто отмечается вблизи диска зрительного нерва так наз. задний конус, или задняя стафилома, а при высоких степенях Б.— истинная задняя стафилома (цветн. рис. 1 и 4). По механизму развития задний конус называют дистракционным, т. е. конусом от растяжения.

В легких случаях при офтальмоскопии виден белого или желтоватого цвета серп с височной стороны диска зрительного нерва. В более тяжелых случаях в сосудистой оболочке и в сетчатке вокруг зрительного нерва происходит постепенно прогрессирующий дегенеративно-атрофический процесс, захватывающий иногда обширную зону, в т. ч. и наиболее важную в функциональном (зрительном) отношении область желтого пятна. Подобный процесс может происходить и в периферических частях глазного дна, где развитие его имеет, однако, меньшее значение для функции зрения. При поражениях области желтого пятна — так наз. миопическом макулите, или центральном миопическом хориоретините, вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов нередко наблюдаются повторные кровоизлияния в сетчатку и даже в стекловидное тело, причем кровоизлияния в ткань сетчатки часто не рассасываются полностью и на их месте образуется сероватое или даже черное (в связи с последующей пигментацией) пятно (черное пятно Фукса) (цветн. рис. 2 и 3). Зрение при этом осложнении страдает сильно. При указанных изменениях в сетчатке в результате смещения нервных элементов нередко наблюдается метаморфопсия, т. е. видение предметов в искаженном виде.

Диагностика

Диагностика Б. основывается на данных объективного исследования посредством так наз. теневой пробы (см. Скиаскопия) и с помощью специальных приборов — рефрактометров (см. Рефрактометрия глаза), а также на основе субъективных показаний исследуемого в процессе определения остроты зрения с применением корригирующих Б. линз (см. Острота зрения).

Лечение

Подавляющее большинство случаев Б. требует только коррекции стеклами; прогрессирующая, злокачественная Б., помимо коррекции, требует и систематического общего и местного лечения. У лиц со злокачественным течением Б., особенно у детей, нередко обнаруживаются признаки общих заболеваний организма; при атеросклерозе, гипертонической болезни, климаксе и др. Б. принимает неблагоприятное течение. Эти болезни являются отягощающими факторами, способными привести к ряду осложнений в миопическом глазу.

Большинство авторов считает, что следует назначать стекла, полностью корригирующие Б. Полная коррекция обеспечивает не только максимально возможную для данного глаза наивысшую остроту зрения, но и восстанавливает правильные соотношения между конвергенцией и аккомодацией, благоприятно влияя тем самым на многие физиол, процессы в глазу. Близорукие слабых и средних степеней при работе с предметом, который находится на близком расстоянии от глаз, могут очками не пользоваться или им назначаются стекла на 1,0–2,0 дптр слабее, чем необходимые для дали.

При высоких степенях Б. (выше 6,0 дптр) иногда плохо переносится полная коррекция; даже для дали приходится назначать те очки, которые практически переносятся и, по возможности, дают удовлетворительную остроту зрения. Очки, не вполне корригирующие высокую Б., чаще всего используются одновременно для дали и для занятий на близком расстоянии. В отдельных случаях лучше иметь очки для дали, по возможности полностью корригирующие Б., и очки на 2,0–3,0 дптр слабее — для работы вблизи.

При высокой Б. и значительном снижении остроты зрения (ниже 0,2 с коррекцией) обычные очки часто не дают должного улучшения зрения, тем более что полная коррекция в этих случаях плохо переносится; повышают остроту зрения с помощью так наз. телескопических очков. Они имеют внешний вид маленького бинокля, надеваемого подобно очкам. Телескопическая система представляет собой индивидуально подобранную комбинацию рассеивающей линзы (в качестве окуляра) с собирательной линзой (в качестве объектива) — по принципу театрального бинокля или галилеевского телескопа. Особенностью подобных очков является возможность получить полную коррекцию Б., что обеспечивает правильную фокусировку изображения на сетчатке, способствует повышению зрения. Кроме того, телескопическая система дает нек-рое увеличение (примерно в 1,7 раза) изображения предметов на сетчатке (чего не дает обычное корригирующее стекло), что также создает более выгодные условия для зрения. Отрицательной стороной телескопических очков является ограничение поля зрения при их пользовании; кроме того, они громоздки. При пользовании телескопическими очками для работы вблизи требуется специальная насадка (т. е. дополнительная линза); практически работает при этом только один глаз (монокулярное зрение).

При лечении Б. следует проводить леч.-проф, мероприятия, в той или иной мере задерживающие развитие и прогрессирование Б. Для лечения различных осложнений (дегенеративно-атрофические изменения в оболочках растянутого миопического глаза), встречающихся при Б., применяют средства, способствующие рассасыванию продуктов распада поврежденных тканей и стимулирующие зрительно-нервные элементы, в той или иной степени поврежденные, но способные функционировать на пониженном по сравнению с нормой уровне.

Как стимулирующее средство назначают подкожные инъекции витамина B₁ (5% раствор) по 1 мл, на курс до 25–30 инъекций. Широкое применение находит лечение биогенными стимуляторами (по Филатову) в виде инъекций экстракта алоэ, плаценты, ФиБС, пелоидодистиллята (по 1–2 мл ежедневно; на курс 30–45 инъекций с повторением через 2–3 мес.; 4 курса в год). В. П. Филатов выдвинул идею необходимости раннего и систематического применения тканевой терапии в целях не только лечения осложненной Б., но и как мероприятие, способное, по его мнению, в той или иной степени предупреждать развитие и прогрессирование Б.

В 60–70-х годах 20 века в иностранной и отечественной литературе появились сообщения о попытках хирургическим путем приостановить прогрессирующее растяжение склеры близорукого глаза и, т. о., избежать прогрессирования патологического процесса в сетчатой оболочке. Для этих целей обычно использовались трупная широкая фасция бедра и трупная склера.

Прогноз

При Б. слабой и средней степени соответствующая коррекция позволяет сохранить трудоспособность. При Б. средней степени с тенденцией к прогрессированию и высокой степени прогноз в основном зависит от возможных осложнений. Неблагоприятен прогноз при злокачественной Б., при к-рой патологические изменения на глазном дне нередко имеют тенденцию к прогрессированию.

Профилактика

Правильная точка зрения в вопросе генеза Б. имеет существенное значение для организации борьбы с Б. и профилактики ее развития. Признание за факторами внешней среды основного значения для развития Б. подводит самые серьезные основания под всю совокупность сан.-гиг. мероприятий, осуществляемых с целью предупреждения развития и прогрессирования Б. Среди этих мероприятий, осуществление которых особенно важно по отношению к детям школьного возраста, надо указать следующие. Излишнее приближение предмета занятий к глазам, связанное к тому же с сильным наклоном головы вперед (вниз), должно быть ограничено; необходимо заботиться о достаточном и рациональном естественном и искусственном освещении в школах и рабочих помещениях, об устройстве удобных парт и скамеек, о правильном положении туловища школьника во время занятий. Большое значение имеет качество печати школьных учебников (см. Зрение, гигиена).

Большое значение имеет режим работы; занятия должны быть организованы таким образом, чтобы на каждые 40–45 мин. зрительной работы приходилось 10–15 мин. полного отдыха для глаз. Важно рациональное и хорошо продуманное освещение, достаточное по силе и хорошо освещающее рабочее место и предмет занятий, но оставляющее голову и лицо в тени. Не следует наклоняться близко к предмету занятий (по возможности, не ближе 30–35 см). Правильная посадка, обеспечивающая нормальное дыхание и кровообращение, должна быть одним из условий, необходимых для нормального развития растущего организма.

Лицам с прогрессирующей Б. и изменениями на дне глаз необходим щадящий рабочий режим (ограничение рабочего дня). Однако полный отказ от работы в большинстве случаев не представляется целесообразным; переход на инвалидность и полный отказ от привычной проф. работы отнюдь не гарантируют, как показывает опыт, остановки процесса или предупреждения заболевания другого глаза при поражении одного. Этот вопрос, очень серьезный с точки зрения трудовой экспертизы, следует решать индивидуально; в каждом отдельном случае приходится принимать во внимание не только состояние глаз и характер профессии, но и общее состояние организма.

См. также Глаз, Рефракция глаза.

M. Л. Краснов.